Управление на труда при жени с матката белег

въведение

"Sovremennoeakusherstvo отговаря на условията, които преобладават в обществото: ниската раждаемост, няколко деца на семейството, екологичен проблем, не позволяват да се разчита tolkona естествено," естествен "ход на събитията. Бременност нужда от мониторинг vintensivnom, подготовка за раждането, а често и в operativnomrodorazreshenii. Ако в ХIХ век основният инструмент byliakusherskie акушерски форцепс, помогна да спаси майка си, че сега е osnovnyminstrumentom, което позволява поддържане на здравето на майката и детето, yavlyaetsyaoperatsiya цезарово сечение "(VN Серов).

Segodnyadostizheniya в областта на анестезиологията, антибиотична терапия, neonatologiisozdali условия за безопасна оперативно раждане, но това neoznachaet, че трябва да се откаже от естественото раждане и да се премести naoperativnoe доставка, което трябва да се направи стриктно по meditsinskimpokazaniyam.

В posledneevremya, особено в чужбина, честотата консервативни rodorazoesheniya жени srubtsom матката постепенно се увеличава [1]. Според чужди автори okolo20% от всички раждания в развитите страни завършва цезарово сечение сечение, така че поддържането на тези жени в следващите бременности стане vesmaaktualnoy проблем [2].

В неотложността на проблема

В nastoyascheevremya белег на матката присъства в 4-8% от бременните жени и раждащи [Strizhakov AN iPasynkov MA, 1989 Andersen Y.M., 1984- Schneider А. и сътр., 1986]. Според авторите dannymmnogih [GM Савелиев и сътр., 1989 Krasnopolskiy VI и сътр., 1989 Kulakov VI и сътр., 1989], на всеки пет или дори трето yavlyaetsyapovtornym цезарово сечение [1].

Поради snepolnotsennostyu матката белег само рутинно podvergaetsyapovtornomu цезарово сечение от 40 - 50% от бременните жени. Общо операция posredstvometoy rodorazreshaetsya 55-85% от жените с матката белег [1].

Според dannymAylamazyana EK и др. на всеки 2 - 4 жени с матката белег, в kotoryhrody осигуряват естествена поток при раждане има точка индикация kkesarevu [1].

В posledniegody, особено в чужбина във връзка с новите постижения в областта на оперативно управление техника iposleoperatsionnom на пациентите се увеличава процентът на спонтанен труда uzhenschin с матката белег. Резултати от различни родове съгласно issledovateleyneodnoznychny (вж. Таблица. 1, 2, 3)

Prichinoysmerti жени с руптура на матката в повечето случаи (66-90%) са шок и анемия, най-малко - септични oslozhneniya- големи kolichestvoletalnyh резултати при жени с руптура на матката след korporalnogokesareva секция (които в някои предприятия произвеждат досега) [1] ,

В допълнение, ние не трябва да забравяме колко опасен руптура на матката за плода: perinatalnyepoteri достигне 40-50%, а в някои форми на пропастта - и 100%. Оцеляване detistradayut от ефектите на хипоксия и раждане нараняване [1].

Таблица 1.

Таблица 2.

Таблица 3.

Белегът на матката - iliotnositelnoe абсолютни индикации за цезарово сечение

Показания kkesarevu напречно сечение обикновено могат да бъдат разделени в абсолютно и относително.

Kabsolyutnym индикации включват усложнения на бременността и раждането, с kotoryhinoy режим на доставка е смъртна опасност за materi.Poetomu цезарово сечение на абсолютни основания могат да се извършват без uchetavseh предпоставки и противопоказания. Чрез абсолютните показания otnosyatsyaabsolyutno тесни таза, тумори и свиване белег, предотвратяване на раждането на плода, пълна плацента превия, преждевременно отделяне на плацентата prinepodgotovlennyh раждане канал, като се излиза руптура на матката [4].

Otnositelnyepokazaniya за цезарово сечение се случи по време на клинични ситуации, в които не изключват възможността за доставка вагинално, но надолу риска от перинатална смъртност и сериозно нараняване или смърт materi.Uslovno относителни индикации са разделени в две групи: първата -pokazaniya да отстрани операция на майката, а вторият - четене към стъпка sostorony плода [4].

Kpokazaniyam от ембрионален включва: Започвайки фетален асфиксия, vyrazhennyysindrom забавяне растежа на зародиша, представянето седалищно, polozhenieploda кръст, или след Терминът преждевременно плодове, претегля акушерски история (безплодие, обичайно спонтанен аборт, преждевременно раждане) [4].

От страна gruppepokazany майка включва състояния като устойчиви slabostrodovoy дейности, които не са податливи на лечение, клинично тесни таза, tyazhelyygestoz без ефект на лечение или неговите усложнения (отлепване на ретината, кръвоизлив заплаха за мозъка, остра чернодробна недостатъчност), krovotecheniepri частично плацента превия и необучен родовия канал, прехвърлени миналата операция за пикочно-половата и чревна-половата фистула, екстрагениталните заболявания в напреднал стадий на развитие, наранявания и т.н. . [4].

Takoesostoyanie като присъствието на матката белег, съгласно данните от различни автори, включват водни случаи до абсолютна, а в другата относителна индикация за раздел operatsiikesareva.

Така че, SerovV.N. застрашаващи руптура на матката, включително липса на белег matkeposle предходните операции включва група относителните указания kkesarevu точка от майката [4].

AylamazyanE.K. малоценност белег на матката (т.е. цикатрикси след телесното kesarevasecheniya, постоперативна заболеваемост, пресни или ochendavny белег, белег изтъняване атрибути на базата на ултразвук) се отнася до gruppeabsolyutnyh индикации за цезарово сечение, при което тази операция избор yavlyaetsyametodom. От друга страна, наличието на белега на матката след раздел predshestvovavshegokesareva или други операции с последващо blagopriyatnymzazhivleniem автор счита само относително индикация (т.е. sluchaeoperatsiya това може да стане само в присъствието на допълнителен akusherskihoslozhneny) [3].

Uchityvayavysheskazannoe, наличието на матката белег по принцип не изключва vozmozhnostirodorazresheniya вагинално. Ailamazyan EK счита chtopovtornoe цезарово сечение е показан в следните случаи: 1), която е предизвикала sohranilispokazaniya предишното секцио secheniya- 2) pereryvmezhdu цезарово сечение и тази бременност поне една година или повече 4let- 3) имаше следоперативни усложнения, влошаване на zazhivlenierubtsa matke- 4) 2 и цезарово сечение история [3]. В други zhesluchayah раждане в присъствието на матката белег може да се извърши чрез естествен rodovyeputi. Корема доставка е абсолютно необходимо в присъствието на белег yavnonepolnotsennogo (съгласно палпация и ултразвук), atakzhe в случай на раждане на заплахата от руптура на матката белег. [3]

Модерен подход към проблема

Kolichestvooperatsy цезарово сечение се увеличава всяка година. Това е улеснено от kakstremitelnoe развитието на съвременната медицинска наука, usovershenstvovanietehniki операции, появата на нови конци и широкоспектърни антибиотици, както и промяна в нагласите към процеса на раждане.

Odnakokesarevo сечение е основна хирургична процедура, след като се появи kotoroymogut сериозни усложнения, така че гинеколозите така stremyatsyavesti раждане по естествен път.

Както е добре известно, всяка следваща операция влошава прогнозата и увеличава kolichestvooslozhneny. С оглед на това, лекарите, се опитва да извърши uzhenschin раждане с матката белег вагинално. По този начин, на класическия израз E.Gradin днес (1916): "секцио една винаги цезарово сечение" става постепенно опровергана.

Така че, през 2000 г. vTsPSiR раждане вагинално са били проведени върху 57patsientok, които са били подложени на цезарово сечение. Всеки konkretnomsluchae решение бе взето индивидуално, като се има предвид всички доказателства iprotivopokazaniya консервативно управление на труда. За да се диагностицира sostoyaniyarubtsa всеки пациент се извършва регион в САЩ на сегмента пръти по-ниска маточните се проведоха под внимателно наблюдение за определяне на състоянието на майката и плода, за да се аналгезия използва спазмолитици (Nospanum, папаверин и т.н.) или лекарства (промедол) означава и 19 пациенти Ti primenyalasepiduralnaya анестезия. Всички раждания са довели до раждането на здрави деца.

Kriteriyamiotbora жени с матката белег за консервативно управление на доставка са (Ivanyan AN Gustovarovoy ТА) [8]:

-Няма абсолютни индикации за секцио secheniyu-

-неусложнена следоперативния период на предходната kesarevomsechenii-

-клинични признаци на провал rubtsa-

-ECHO-scopic признаци полезност търбуха (еднородност, дебелина търбуха nemenee 4 мм, добра васкуларизация) -

- zhelaniezhenschiny.

Според dannymIvanyan AN Gustovarovoy ТА повече от 40, и съгласно MONIIAG - 50% от жените с матката белег може раждане вагинално.

Така заболяване, днес присъствието на матката белег след цезарово сечение и miomektomiiyavlyaetsya резерв за намаляване на цезарово сечение (проценти форум Logutova LS "Мати дете", 2006 г.) [9].

Тактиката на провеждане на бременност и rodovpri присъствие на матката белег

Методите за появата irazvitie на обективна оценка на състоянието на раната улеснява vozrastaniyuchastoty консервативен доставка при жени с матката белег. Vneberemennosti оценка на състоянието на раната е възможно, като се използват хистероскопия igisterografiyu и по време на бременност - сонография. САЩ vdinamike желателно да се провежда, но най-информативен са данните, получени по време на периода 36 - 37 седмици бременност или повече [1].

Privyyavlenii клинични признаци или хардуер малоценност Румен beremennayadolzhna бъдат хоспитализирани в болница, за 3 - 4 седмици преди predpolagaemyhrodov. Когато има доказателства за полезността на белега и условията за правене на vozmozhnostikonservativnogo раждане една жена може да бъде хоспитализиран за 2 доставка nedelido.

Когато vedeniirodov вагинално лекарите трябва да бъдат изключително внимателни, за да се ограничи прилагането трябва rodostimuliruyuschih средства ispolzovanienarkoticheskih аналгетици и епидурална анестезия (защото първият rezkouvelichivayut вероятността от руптура на матката, а последният може да доведе kstertosti клинична картина по отношение на това усложнение) [1], [2].

Чрез намерени dannymzarubezhnyh автори, че сред жените с матката белег разкъсване като това се случва в случай на 1 200 [2]. Появата на руптура на rubtsunaibolee вероятно: 1) в края на първия период rodov- 2) индукция на труда при ilirodostimulyatsii- 3) в присъствието на голям плода [2].

Въпреки подадена Gabidullin AI Shamsutdinova LG заявление prepedil гел dlyapodgotovki родовия канал и предизвикване на раждането при бременни жени, без утробата rubtsomna заможни увеличава риска от разкъсване на търбуха по време на раждане [6].

Според mneniyuGureva LD Ohapkina MB, Орлиънс AG подбора на пациенти с анамнеза за "цезаровото сечение" за консервативна рода nakliniko-анатомични данни трябва да се движите. Ултразвуков оценка не по-ниска определянето на сегментите dolzhnabyt при избора на начин на доставка. Трябва да се помни chtonepolny руптура на матката асфиксия, ненормално techenieneonatalnogo период при опита за доставка и избираем CS sostatisticheski същата честота. Заболяемостта posleoperatsionnogoperioda жени, избираем коремна пътя доставка vstrechaetsyachasche, отколкото, когато се опитате да се роди вагинално. Опитите да се увеличи доставка несводима честотата на перинатална смъртност, хистеректомия igemotransfuzii [7].

Blagopoluchnoeokonchanie раждане вагинално при жените с белег на matkenaibolee вероятно в тези, които преди или след цезарово сечение uzherozhali, и тези, които имат цезарово сечение се осъществява в продължение на шийката на матката znachitelnomraskrytii. В същото време, според много автори, дори и след като няколко от успешна консервативен руптура раждане на матката може да imetmesto [1], което показва появата на патологични промени (в tomchisle белези) в стената на матката, а не само след извършване на цезарово сечение, но след предишното раждане чрез естествен родовия канал (vsledstvieuschemleniya, "смилане" маточните тъкани на плода главата на тазовата кост).

Netselesoobraznostv всеки случай повторение цезарово сечение, без да се налага obosnovannyhmeditsinskih показания поради възможността за наличие znachitelnyhtehnicheskih трудности: изразени сраствания в коремната хирургия poslepredyduschey увеличава риска чревния нараняване, пикочния мехур удължава операцията. Освен това, когато се увеличава многократно използване chastotai кървене интензитет, причинени от двете хипотония матката и плацентата anomaliyamiraspolozheniya и свързване, което може да доведе до neobhodimostirasshireniya хирургия [1].

Последиците от повтаряща kesarevasecheniya

Povtornoekesarevo част от жените с дефектни матката белег обикновено произвеждат za2 седмици преди очакваното раждане, което значително влошава прогнозата на ploda.Deti научих в този период, дори и когато достатъчно телесна маса neredkookazyvayutsya функционално незряла. Такива деца имат много висока заболявания razvitiyarespiratornyh риск, включително заболявания на хиалинни membran.Sledovatelno, ако е необходимо, преждевременно раждане трябва svoevremennoprovodit предотврати дистрес синдром при бебета [1].

Доказано е, че за адаптиране към извънматочна живота на новородени след цезарово secheniyaproiskhodit значително по-трудно, отколкото след спонтанно доставка и честотата в сравнение с общата популация горе [1]. В структурата на патология novorozhdennyhpreobladaet хипоксия (достигайки 60%) и CNS хипоксично увреждане, в 43% от случаите, е в резултат на грешки в областта и дефекти hirurgicheskogovmeshatelstva анестезия [VI Krasnopolskiy Etal., 1989].

Според dannymAylamazyana EK и др. Майчината смъртност след цезарово сечение 4-10 пъти по-високи от тази, след спонтанна труда. Повтарящо се действие dlyamateri и плода са още по-голяма опасност. Ето защо, бременни жени srubtsom на матката трябва да бъдат хоспитализирани само в големите, добре osnaschennyeakusherskie болници, които могат да наблюдават наблюдение sostoyaniemploda, на разположение денонощно екип от квалифицирани акушери, анестезиолози и неонатолози, осигуряващи цялостна грижа [1].

Бременност раждане при жени след миомектомия миомектомия - хирургична protseduraudaleniya само fibromatous възли с опазване на матката. Според скорост razlichnyhavtorov бременност след миомектомия 33,5do варира от 71% от случаите [Botwin МА, 1999- Nezhat-СН и всички, 1999- Dubuisson, -J-Band всички, 2000 Seinera, -Р и всички, 2000]. Във връзка с този въпрос vedeniyaberemennosti и доставка при жени с матката белег след миомектомия yavlyayutsyaaktualnoy проблем на съвременните акушерство. Особено по време на бременността плода при жени след миомектомия до голяма степен opredelyayutsyafunktsionalnym състояние на fetoplacental комплекс и обема на perenesennogooperativnogo намеса. [5].

BorisovaN.I. и др. в резултат на изследвания, за да оцени системата за sostoyaniyafetoplatsentarnoy при жени с матката белег след миомектомия дойде kvyvodu че бременността, възникнало след миомектомия, srokovharakterizuetsya висока честота на спонтанни аборти (41.2%), с по-рано, което изисква rannegoprofilakticheskogo предписание на лекарства, насочени към неговото sohranenie- risknevynashivaniya бременност значително повишени при пациенти с implantatsieyplodnogo яйца в матката на търбуха издатък (63.3%) след миомектомия, произведени във връзка с множествена (4 3.6%) и големи (повече от 5 cm) възли фиброиди (41,9%), след отстраняване на интерстициални и подслизистата възли (50%), както и - Postoperati произведени от отвора на маточната кухина (62.5%).

доставка Vybormetoda при жени с матката белег след миомектомия dolzhenopredelyatsya индивидуално. Оптималният метод rodorazresheniyayavlyaetsya цезарово сечение произведени рутинно от sovokupnostiotnositelnyh указания по отношение подобни на раждането. Показания за operativnomurodorazresheniyu при бременни жени с матката белег след миомектомия са rubetsna матката след отстраняване на големи възли със значителни interstitsialnymkomponentom фиброиди или с отвора на кухината matki- местно изтъняване на белега namatke- местоположение белези върху задната стена matki- плацентата локализация vproektsii постоперативна белег [5].

Предотвратяване на руптура на матката на белега

Osnovnoyprichinoy руптура на матката след предварително цезарово белег yavlyaetsyanesostoyatelnost. Следователно, това е борба с малоценност rubtsamozhet значително намаляване на случаите на руптура на матката и да се увеличи protsentkonservativnogo управление на раждането при жени с матката белег.

Dlyaformirovaniya пълно предния разрез важно подобрение operatsii.Ispolzovanie изкуство коремната стена от Joel-Cohen намалява chastotugnoyno септични усложнения съгласно Bayeva OR, MV Ribina почти два пъти по-заострена или дъгообразно нарязани апоневрозно, в някои случаи snadsecheniem RECTI подобрява условията за добив ploda- poperechnogorazreza приложение в долния сегмент на матката със заоблени краища на нарязани, намаляване на нивата за шевове намалява отговора на маточна тъкан да shovnyymaterial и подобрява кръвообращението в област rany- използва odnoryadnogonepreryvnogo майка шев с едновременно peritonezatsiey, ispolzovaniesovremennogo шев (синтетични абсорбируеми влакна и Vicryl satravmaticheskoy игла) подобрява условията за образуване на белег [1].

Ogromnayarol в образуването на дефектна белег принадлежи към инфекция. Според авторите dannymrazlichnyh Пио-септична усложнения след секцио secheniyavoznikayut десет пъти по-често, отколкото при спонтанни труда - до 50-76% от случаите [Chernuha EA и сътр., 1998-Ahtimova Е., 1996]. Според развитие Serova V.N.chastota след цезарово перитонит е 0,47- 2% priletalnosti почти 33% [1]. Следователно, контрол на инфекция (sovremennyhantibiotikov използване на широк спектър, имуностимуланти ekstrakorporalnoydetoksikatsii и др.) Е от съществено значение за predotvrascheniyanesostoyatelnosti матката белег през следващите бременности.

Според dannymAzanovoy DB, Gabidullin РИ, Fatkullina АКО и сътр. (Kazanskiygosudarstvenny МУ) предотвратяване pripovtornyh линии руптура на матката е обективна оценка на състоянието на белег с pomoschyugistologicheskaya характеристика на гладката мускулатура и съединителната elementov.Dlya тази биопсия се провежда трансабдоминален transvezikalnaya миометриум voblasti матката белег, позволявайки хистологично issledovanierubtsa дори преди препредаването на бременността. Имунохистохимия sprimeneniem моноклонални антитела за гладката мускулатура дава оценка vozmozhnostobektivnoy процеси на матката зарастване на белега, който има nesomnennuyuprognosticheskuyu стойност. Въпреки това, надеждно съди жизнеспособност rubtsamozhno само в труда.

матката белег на Predotvraschenierazryvov трябва да започва на етапа на клиника за жени: Внимавайте история разкрива жени, които са имали аборти oslozhneniyapri, предишни раждания (аномалии на труда, инфекция, кървене и т.н.), хирургия на матката, придружаващи patologiya- svoevremennoevyyavlenie тесни таз , голям плода, многоплодна бременност, perenashivanie, nepravilnogopolozheniya плодове и т.н. Тя позволява на време, за да се образува група povyshennogoriska възможна проява на intrapartum руптура на матката на белега, vyrabotatnaibolee оптимален план за управление на бременност и раждане при тези жени.

заключение

Uchityvayavse по-горе, следва да се отбележи, че нито един от белега на матката mozhetschitatsya не съвсем пълна, така че никога не може да бъде твърдо убеден, vkonechnom благоприятен изход раждане вагинално или за майката при nalichiirubtsa на матката или на детето. Въпреки nakoplennyyakusherami опит ни позволи да се идентифицират редица условия, при които formiruetsyapolnotsenny белег и раждане вагинално са vozmozhnymi.Etimi условия са: история на цезарово сечение, произведени само напречен разрез в neoslozhnennoetechenie операция долната маточното segmente- и следоперативния период, не когато dannoyberemennosti усложнения, е показател за първи operatsii- главата predlezhanieploda- средният размер на плода по време на нормална ра zmerah taza- raspolozhenieplatsenty извън rubtsa- няма признаци за белег за малоценност.

Автор: Ilgisonis Наталия,

Медицински ordinatorNMHTs тях. Пирогов

Spisokispolzuemoy литература:

1.Aylamazyan EK и др. спешна помощ в екстремни условия vakusherskoy практика. Ръководство. - Санкт Петербург: LLC "Publishing H-L", 2002.
2. Акушерство от десет учители изд. Стюарт Кембъл и Кристоф Лиза. - M: МВР, 2004
3. Ailamazyan EK Акушерка: Учебник за медицинските училища. - SPb: SpetsLit, 2002.
4. Цезарово сечение в системата на перинатални акушерство. - Академик на Академията на медицинските науки, професор VN Серов научен център по акушерство гинекология и Перинатология, Москва.
5. NI Борисова Резюме на "Състоянието на fetoplacental система при жените srubtsom на матката след миомектомия" - М., 2006
6. Gabidullin AI, Shamsutdinov LG Маточната шийка подготовка и индукция на труда uberemennyh с матката белег материал, публикуван на сайта: https://medlinks.ru/article.php?sid=27495