Симптоми и лечение на хиперандрогения

Хиперандрогенизъм симптоми, наблюдавани при пациенти с чернодробно заболяване и жлъчните пътища, с дефицит на витамини, минерали и микроелементи, порфирия и дерматомиозит, хронично бъбречно заболяване и дихателната система, включително на фона на туберкулоза интоксикация.

Видео: Живея здравословно! Симптоми и лечение на поликистозни яйчници

Ефект на андрогените върху косата зависи от техния вид и местоположение. окосмяване под мишниците и срамните зони за стимулиране дори малки количества андрогени, така че тя започва в ранните етапи на половото развитие (adrenarche), когато андроген нива са ниски и те се отделят от надбъбречните жлези. Косата му гърди, корем и лицето се яви в присъствието на много по-големи количества андрогени, които обикновено се отделят само от тестисите. растеж на косата на главата на високи нива на андрогените се потиска, в резултат има отдръпването на линията на косата над челото. На vellus растежа на косата, миглите и веждите андрогени не са засегнати.

Растежа на косата се случва в цикъла. Разпределяне на етапа на растеж на косата (анаген), преходен етап (катаген) и етап на покой (телоген). През последната косата расте и пада. Продължителността на тези стъпки, зависи от косата локализация. Различни косми са винаги в различни етапи на растеж. Промяна на продължителността на етапа на растежа на косата, водещи до косопад.

тяло основни структури на жената, способността да синтезира стероидни хормони са надбъбречните жлези и яйчниците. Веригата на трансформации прохормони на андрогени и техните метаболити, има 4 последователни фракции с увеличаване на андроген активност - дехидроепиандростерон (DHEA), андростендион (А), тестостерон (Т) и дихидротестостерон (DHT).

Надбъбречните жлези са основната структура, синтезиране на DHEA (70%) и по-малко активен метаболит - дехидроепиандростерон сулфат (85%). надбъбречната синтез участие на подходи 40-45%. Важно е, надбъбречната синтезира само 15-25% от общия басейна на Т. В зоната на отвора на надбъбречната кора ензими са 17, 20-лиаза и 17 хидроксилаза, способен да последователно превръщане на холестерол съдържа в липопротеини с ниска плътност (LDL-C) или локално, образуван от ацетат, 17-hydroxypregnenolone (17-ОН-прегненолон) в DHEA.
Освен това, Зона ретикуларис клетки чрез ензим 3? Хидроксистероид дехидрогеназа (3? -NSD) имат способността да се преведат на 17-ОН-прегненолон до 17-хидроксипрогестерон (17-ОН-прогестерон) и вече в неговите DHEAS и А [9 ].

Вретеновиден клетки (капсулните клетки) клетъчни вътрешната обвивка (тека международното), фоликуларни и интерстициалните клетки на яйчниците строма притежават способността да синтезира 25% Т. Основният продукт на биосинтезата на андрогенни стероиди в яйчниците е А (50%). яйчниците принос за синтез DHEA се ограничава до 15%. Ароматизиране на А и Т до естрон (Е1) и естрадиол (Е2) се появява в развиващите гранулозните клетки на доминантен фоликул.

Синтез на андрогенни стероиди се контролира лутеинизиращ хормон (LH) рецептори, които съществуват на повърхността като капсулните клетки и гранулозните клетки на космения. Превръщането на андрогените в естрогени е регулиран follikulostimuli-ал хормон (FSH) рецептори, които имат само гранулозните клетки [8].

Тези данни показват, че основният източник на производство на T (60%) при жените е извън яйчниците и надбъбречните жлези. Този източник е черния дроб, стромата на подкожните фоликули мастната тъкан и за коса. С помощта на ензима 17 хидроксистероид дехидрогеназа (17 -NSD), андростендион (А) в стромата на мастната тъкан и космения фоликул се превръща тестостерона (Т). Освен това, клетки на космените фоликули секретират 3? -NSD, ароматаза и 5? Редуктазата, което им позволява да се синтезират DHEA (15%) А (5%) и най-активната фракция андроген DHT [9].

Андростендион и тестостерон, обръщайки се под влиянието на ароматаза съответно Е1 и Е2, увеличаване на броя на рецептори за естрогени и андрогени в клетките на космените фоликули, DHEA и DHEA-сулфат стимулира активността на мастните жлези на космения фоликул и DHT ускорява растежа и развитието коса [5].

Може да разпредели следните механизми на развитие на хиперандрогенизъм и хирзутизъм при синдром на поликистозни яйчници, и заболяване на поликистозни яйчници:
1. Действие хиперандрогенизъм на целевата тъкан - свързана с космените фоликули увеличават тестостерон синтез в капсулните клетки и строма PCO под въздействието на повишени концентрации на LH.
2. Когато инсулинова резистентност PCOS често съпътстващото инсулин увеличава тестостерона синтез в яйчниците.
3. При пациенти с наднормено тегло се увеличава производството на тестостерон в мастната тъкан.
4. Повишени концентрации на тестостерон и инсулин в черния дроб потиска синтеза на полови steroidosvyazyvayuschih глобулини, което води до увеличаване на нива на свободен кръвни биологично-активни фракции андрогени [3].

Трудности диагностични хиперандрогенни прояви могат да бъдат свързани с:

Видео: Хронична надбъбречна недостатъчност. болест на Адисон. адренокортикална недостатъчност

тясна връзка с функциите на яйчниците, надбъбречните жлези, хипоталамуса и gipofiza-
Недостигът на централната и периферната част на репродуктивното система-
генетични мутации, които се случват в периода на полово sozrevaniya-
прогресивна растежен хормон продуциращи клетки на яйчниците, надбъбречните жлези, хипофизата и хипоталамуса структурна
повишена чувствителност на космените фоликули да андрогени и активното им metabolitam-
нарушение механизми за свързване с Т и Е2 протеин съединения (PSSG) -
хормонални и антихормонални средства с андрогенни свойства (даназол, гестринон, норетистерон, норетинодрел, алилестренол, в по-малка степен норгестрел, левоноргестрел и медроксипрогестерон) -
постоянен дефицит на кортизол, което стимулира секрецията на адренокортикотропен хормон (АСТН), което е причина за вродена надбъбречна хиперплазия [9].

Преждевременно adrenarche често е първият маркер на редица метаболитни нарушения, в резултат на полово зрели жени за развитието на метаболитен синдром, или "синдром X". Основните компоненти на този синдром при момичета в пубертета и при възрастни жени са хиперинсулинизъм и инсулинова резистентност, дислипидемия, хиперандрогенизъм, хипертония.
Жизненост изразен синдром при пациенти с овариален gipertekozom комбинира с тежка менструалния функция от вида на олиго-или аменорея (първична или вторична), с ендометриална хиперплазия с хипертония.

Комбинацията от строма tekomatoza (PT) от папиларен-пигмент дистрофия на кожата, който обикновено е знак за дерматологично хронична хиперинсулинемия на само потвърждава, че генетично причинени инсулиновата резистентност е основен фактор етиологичен в развитието на това състояние [9].

Появата или влошаването на хирзутизъм, особено при пациенти с олигоменорея и аменорея може да се дължи хиперпролактинемия. Повишена секреция на пролактин директно стимулира стероидогенезата в надбъбречните жлези, обаче при пациенти с хипофизни аденоми са склонни да се увеличи значително DHEA и DHEA-съдържание на сулфат в сравнение с нивата на тестостерон [18].

В основата на хиперандрогения при пациенти с нарушена функция на щитовидната жлеза е значителен спад в производството на SHBG. Поради намалени преобразуване скорост се увеличава ниво SHBG и Т. Освен това, както хипертиреоидизъм придружени от промени в метаболизма на редица ензимни системи, синтеза на естроген се отклонява към натрупване естриол (E3), но не и Е2. Е2 натрупване не се случи, и пациенти развиват клинична картина е доминиран от биологичния ефект на Т. Съгласно Ian С и R. Jaffe, при пациенти с хипотиреоидизъм може да се развие вторични поликистозни яйчници.

Специално място в структурата на причините за повишен растеж на окосмяване при момичета се излишъкът Превръщането на Т до неговия активен метаболит - DHT.
Само знае източникът на хиперандрогения, лекар може да избере оптималните за управление на пациент тактики (Таблица 1).

Като се има предвид разнообразието от фактори, причиняващи андрогени и за избор на терапевтични ефекти могат разпределение на хиперандрогенизъм под формата: централно, на яйчниците, на надбъбречната жлеза, смесени, периферна. елиминиране на хиперандрогения
GnRH аналози
глюкокортикоиди
COC
медроксипрогестерон

Инхибитори на стероидогенезата -Ketokonazol
Когато хиперандрогенизъм периферна форма за намаляване на активността на 5? Редуктаза инхибиране и периферни прояви могат да се прилагат fitodrug permikson (80 мг на ден) в продължение на един месец, последвано от прехвърляне на спиронолактон (veroshpiron) в доза от 50-100 мг на ден под контрола на активността ензима 5а-редуктаза. [9]

Спиронолактон - алдостерон антагонист, който се свързва обратимо с неговите рецептори в дисталния тубули. Спиронолактон е калий-съхраняващи диуретици и първоначално е бил използван за лечение на хипертония. Въпреки това, това лекарство има редица други свойства, с което се използва широко за хирзутизъм:

1. блокадата на вътреклетъчния DHT рецептор.
2. Потискане на синтеза на тестостерон.
3. Ускоряване на андроген метаболизъм (стимулиране на превръщането на тестостерон в естрадиол в периферните тъкани).
4. Инхибиране на 5? - кожата редуктаза.

Спиронолактон значително намалява нивата на общия и свободните нива на тестостерон в серума в синдром на поликистозни яйчници. Нивото на свързващ глобулин полов хормон, не се променя.
За отбелязване антиандроген ципротерон - прогестоген, производно на 17-хидроксипрогестерон като мощен антиандрогенно действие. Cyproterone свързва обратимо с рецептори тестостерон и dinidrotestosterona. Той също така предизвиква микрозомален чернодробни ензими, като по този начин ускорява metobolizm андрогени. Cyproterone характеризиращ се слаба глюкокортикоидна активност, и може да намали нивото на серумния дехидроепиандростерон сулфат. Експериментът показва, че ципротерон може да предизвика чернодробни тумори, обаче FDA не позволява използването му в САЩ.

Флутамид - нестероиден антиандроген, който се използва за рак на простатата. Той е по-слабо се свързва с андрогенния рецептор от спиронолактон и ципротерон. Цел във високи дози (250 мг орално 2-3 пъти на ден) може да повиши неговата ефективност. Флутамид също известна степен инхибира синтеза на тестостерон. С неефективността на комбиниран орален добавяне на флутамид води до статистически значително намаляване на окосмяване, намалени нива на андростендион, дихидротестостерон. LH и FSH.
Пациенти с централни механизми на най-ефективното използване на лекарства, които имат регулираща и коригиращи ефект върху функцията на GGS.

Лечението трябва да започне с премахването на метаболитни нарушения. Необходими предпазни мерки, насочени към насърчаване на здравословен начин на живот. Може предписания невротрансмитер и ноотропно действие, витамини и минерални комплекси, както и влиянието на физически фактори, насочени към нормализиране на функцията на субкортикални структури.

При пациенти с предразположение към инсулинова резистентност, положителен клиничен ефект на осигуряване на лекарства, които могат да увеличат чувствителността на тъканите към инсулин. Прилагането на тази цел бигуаниди (метформин, буформин и др.) Значително подобрява чувствителността на тъканите към този хормон. Се възлагат големи надежди, закачени на една сравнително нова група лекарства, принадлежащи към класа на тиазолидинови диош - троглизатон, niglitazon, пиоглитазон, енглитазон.

При определянето на първичен хипотироидизъм, като причинява хиперандрогенизъм патогенетично оправдано наименование е тиреоиден хормон заместваща терапия. Нанесете L-тироксин, дозата се избира като се вземат предвид и двете клинични и лабораторни данни.
При определяне хиперпролактинемия при момичета със сърдечни аритмии менструация и хирзутизъм показва dopaminomimetikov заявление (бромокриптин) с индивидуален избор на дозите в зависимост от нивото на пролактин.
Момичета с надбъбречната форма хиперандрогения патогенетично оправдани назначаването на заместителна терапия с глюкокортикоиди, в зависимост от степента на недостиг от 21-хидроксилаза.
Пациенти с яйчникови андрогени форма, понижаващи нивата на андрогените в кръвта може да се постигне като се използва паралелно токоферол ацетат (витамин Е) и кломифен.

В съответствие с патогенезата на заболяването е по-оправдано използване на комбинирани орални контрацептиви (СОС). Етинил естрадиол в комбинация с прогестоген увеличава синтеза на SHBG в чернодробните клетки, намалява секрецията на яйчниците и Т А и надбъбречните жлези - DEA и A.
По този начин, следните механизми благоприятен ефект на КОК:
1. прогестоген, част от СОС, потиска секрецията на LH, като по този начин намаляване на синтеза на андроген в яйчниците.
2. Естроген, част от СОС, стимулира свързващ глобулин синтез половите хормони, като по този начин се намалява нивото на свободен тестостерон в серума.
3. естрогенен компонент инхибира 5? Редуктазата на кожата, като по този начин се измъкна от превръщането на тестостерона в дихидротестостерон.
4. КОК намаляват андроген секреция от надбъбречната кора.

Минимални андрогенни свойства, но има антиандрогенна активност изразени дезогестрел. Дезогестрел е 19-нортестостерон производно, като в позиция С11 метилова група, която е блокирана поради наличието на свързване към андроген рецепторите на хормона. Дезогестрел способност да блокират селективно само прогестерон рецептори (висока селективност) и, по този начин, да напусне свободни естрогенни рецептори води до подобряване на естрогенни ефекти на етинил естрадиол върху целевите органи. В комбинация с етинилйострадиол (дори при доза от 20 мг), причинена от естрогени дезогестрел запазва биологична активност.
Важно е да се отбележи, че КОК, съдържащи дезогестрел, трябва да се предписва за противозачатъчни схема не е по-малко от 6-9 месеца. Проявите на такива характеристики на андрогени като акне и себорея, са намалени след 2-3 месеца от датата на получаване на последното поколение СОС регулона и тежестта на хирзутизъм - 12 месеца
Предимства на ниско- и mikrodozirovannyh КОС (регулон и Novinet) са:

за намаляване на риска от естроген-свързани странични ефекти (гадене, задържане на течности, болезненост на гърдите, главоболие)
при липса на клинично значим ефект върху съсирването на кръвта,
способността да ги прилага в съответствие с критериите на допустимост на СЗО, тъй като първа менструация.

Хиперандрогения на яйчниците произход

1. синдром на поликистозните яйчници (Щайн-Левентал синдром)

а. Обща информация. Този синдром се диагностицира в 3-6% от жените в детеродна възраст. Причините за синдрома са различни, но във всички случаи основната връзка в патогенезата на първичен или вторичен дисрегулация в хипоталамо-хипофизната система, което води до увеличаване на секрецията на LH, или да се увеличи съотношението на LH / FSH. Относителната или абсолютен излишъкът от LH причинява хиперплазия на външната обвивка и гранулиран слой и фоликуларен хиперплазия на яйчниците строма. В резултат на това се увеличава секрецията на яйчникови андрогени и вирилизация симптоми се появяват. Поради относителната дефицит FSH нарушено зреене на фоликулите, което води до липса на овулация.

б. етиология

Видео: Лекция "Хиперандрогения и бременност"

1) Смята се, че относителната или абсолютна излишък на LH може да се дължи на първично заболяване на хипоталамуса или предната част на хипофизата, обаче, ясно доказателство за тази хипотеза не е така.

2) патогенеза Възбуждане фактор може да бъде повече от надбъбречните андрогени време adrenarche. В периферните тъкани, надбъбречните андрогени са превърнати до естрон, което стимулира секрецията на LH (на принципа на положителна обратна връзка) и инхибира секрецията на FSH (на принципа на отрицателната обратна връзка). LH предизвиква хиперсекреция на андрогени от яйчниците, излишните яйчникови андрогени в периферните тъкани превърнати в естрон и порочен кръг. По-късно надбъбречните андрогени не играят съществена роля в стимулирането на секрецията на LH.

5) Излишните андрогените могат да бъдат причинени от нарушения на стероидогенезата в яйчниците. Така че, в някои пациенти се увеличава 17 алфа-хидроксилаза активност. Този ензим превръща 17-hydroxypregnenolone в DHEA и 17-хидроксипрогестерон до андростендион. Друга причина за болестта - липса на 17-бета-хидроксистероид дехидрогеназа, който превръща тестостерона андростендион в естрон и да естрадиол.

6) синдром на поликистозни яйчници често се развива в първичен хипотироидизъм. Намаляване T4 повишава секрецията на тиротропин. Тиротропин-освобождаващ хормон стимулира синтеза не само на TTG, но също така и алфа-субединици на LH и FSH (алфа субединица структура TSH, LH и FSH идентични). Увеличаването на концентрацията на алфа-субединица в клетки на предния дял на хипофизата гонадотропин стимулира синтеза на съответните бета-субединици. Това повишава нивото на активен хормон LH.

3. проучване

а. Анамнеза и физикално изследване. Изключване на заболявания, придружени от хиперандрогенизъм: хипотиреоидизъм, хиперпролактинемия, хипофизната синдром на Кушинг, акромегалия, чернодробни заболявания, смущения в сексуалната диференциация, androgensekretiruyuschie надбъбречната тумор.

б. лабораторна диагностика

1) Basal хормоналните нива. Определяне на съдържанието на общ и свободен тестостерон, андростендион, дехидроепиандростерон сулфат, LH, FSH и пролактин серум. Кръвта се приема на празен стомах. Тъй хормоналните нива са нестабилни (особено при пациенти с недостатъчност на яйчниците) 3 проби, взети на интервали от 30 минути и се смесва. Определяне на съдържанието на 17-кетостероиди в урината.

Нивата на андростендион и тестостерон, обикновено са повишени. Съотношението на LH / FSH > 3. Нивото на дехидроепиандростерон сулфат (андроген секретира основно от надбъбречните жлези) нормално. Съдържанието на 17-кетостероиди в урината също е в нормални граници. Ако общия тестостерон > 200 ng%, трябва да се подозира androgensekretiruyuschuyu яйчниците или надбъбречната тумор. нива дехидроепиандростерон сулфат по-голяма от 800 мг% показва androgensekretiruyuschuyu надбъбречната тумор.

2) пробата с ЧХГ (вж. Ch. 19, стр. II.A.6) се извършва при наличието на хиперандрогенизъм симптоми не се открие нарастване базалните нива на андрогени. Когато хиперандрогенизъм на яйчника на яйчниците произход секреторна отговор на ЧХГ засилен.

инча Инструментални изследвания. За изобразяване на надбъбречните тумори използват CT и MRI, и за откриване на тумори на яйчниците - ултразвук, за предпочитане с вагинална сонда. Ако туморът не е възможно да се локализира чрез тези методи, проведе перкутанна катетеризация на надбъбречните и яйчниците вени и обезкървени за определяне на хормони.

б. Ако възстановяване на плодородие не е включена в плана за лечение, след това се прилага комбиниран орален контрацептив, съдържащ не повече от 0.05 мг етинилестрадиол. Ако хиперандрогенизъм причинени от излишък на LH, след това след 1-2 месеца за използване на комбинирани орални контрацептиви, тестостерон и андростендион нива се нормализират. Противопоказания за орален контрацептив обикновено.

инча Ако комбинирани орални контрацептиви са противопоказани предписват спиронолактон 100 мг / ден орално, докато първият ден на следващия менструален цикъл и след това прекъсване и възобновяване на приема на лекарството на 8-ия ден на менструалния цикъл. Лечението се провежда в продължение на 3-6 месеца. Ако е необходимо, дозата на спиронолактон постепенно се увеличава до 400 мг / ден.

Б. хиперандрогенизъм смесва (яйчниците и надбъбречната) произход

1. етиологията и патогенезата. Хиперандрогенизъм смесен произход може да се дължи на генетичен дефект 3бета-хидроксистероид дехидрогеназа (вж. Фиг. 21.4 и Ch. 15, стр. III.B). Този ензим комплекс е наличен в яйчниците, надбъбречните жлези и периферните тъкани и превръща DHEA на андростендион, прегненолон - в прогестерон и 17-hydroxypregnenolone - 17-хидроксипрогестерон. Клиничните прояви на 3бета-хидроксистероид дехидрогеназа недостатъчност причинена от натрупването на дехидроепиандростерон - слаб андроген. Умерено повишаване на серумните нива на тестостерон поради образуването му в периферните тъкани (дефект 3бета-хидроксистероид дехидрогеназа не е показано в тези тъкани).

2. Лабораторна диагностика. Повишени нива на прегненолон, 17-hydroxypregnenolone и DHEA сулфат, т. Е. прекурсори минералокортикоиди, съответно андрогени и глюкокортикоиди. Ефикасността на лечението се оценява чрез нивото на дехидроепиандростерон сулфат.

3. Лечение

а. Целта на лечението - да се намали нивото на дехидроепиандростерон сулфат в серума на нормалата (100-200 мг%). Ако една жена иска да има деца, предписан малки дози дексаметазон. Той инхибира синтеза на дехидроепиандростерон и дехидроепиандростерон сулфат в надбъбречните жлези. Началната доза на дексаметазон - 0,25 мг / ден до нощ. Обикновено, дехидроепиандростерон нива сулфат до нормално в един месец.

б. По време на лечението в серумното ниво на кортизол да бъде равен на 3-5 мкг% (не по-висока). При някои пациенти, дори и при ниски дози дексаметазон, е бързо развиващ се синдром на Къшинг, така че дозата вдигна индивидуално и провежда ежемесечни проучвания. Някои ендокринолози предписват много ниски дози от дексаметазон, като 0125 мг 3 пъти седмично през нощта.

инча Година по-късно, дексаметазон откажете и да се разгледа на пациента. Неспазването на лечение с дексаметазон показва, че значителни количества андрогени, отделяни от яйчниците и надбъбречните жлези не го правят. В такива случаи, предписват комбинирани орални контрацептиви в малки дози.

Б. Първична и вторична надбъбречна овариален хиперандрогенизъм

1. етиологията и патогенезата. Основни надбъбречните андрогени наблюдавани в не-класически форми на вродена надбъбречна хиперплазия, по-специално - с дефицит на 21-хидроксилаза или 11 бета-хидроксилаза. Надбъбречните жлези отделят значителни количества андростендион, който се превръща в естрон. Естрон на принципа на положителна обратна връзка стимулира секрецията на LH. В резултат на развитието на синдром на поликистозните яйчници.

2. Лабораторна диагностика. Повишени нива на тестостерон и андростендион в серума. За да се потвърди диагнозата извършва тест за кратко АСТН стимулация. Синтетичен АСТН аналогов tetrakozaktid въвеждане / или V / m при доза от 0.25 мг. След 30 и 60 минути се измерва нива на 11-дезоксикортизол и 17-хидроксипрогестерон серум. Резултатите се сравняват с тези, получени при изследване на пациенти с класически и некласически форми на дефицит на 21-хидроксилаза или 11 бета-хидроксилаза. В класически форми на дефицит на 21-хидроксилаза и 11 бета-хидроксилаза обикновено се наблюдава значително увеличение на концентрацията на 17-хидроксипрогестерон или 11-дезоксикортизол, съответно. Когато не-класически форми на повишени нива на тези метаболити в по-малка степен.

3. Лечение. Задаване на дексаметазон в доза от 0.25 мг / ден до нощ (вж. Ch. 21, стр. III.B.3.a).

G. Надбъбречна хиперандрогенизъм и яйчникова недостатъчност

1. етиологията и патогенезата. Хиперандрогенизъм в комбинация с вторична недостатъчност на яйчниците наблюдава в хиперпролактинемия. Най-честата причина за хиперпролактинемия - аденом на хипофизата. Причините за хиперпролактинемия, са изброени в таблицата. 6.6. Пролактинът стимулира секрецията на андрогените в надбъбречните жлези и в същото време инхибира секрецията на гонадотропини.

2. диагностика. Когато хиперпролактинемия намалени нива на тестостерон и дихидротестостерон. дехидроепиандростерон сулфат се повишава.

3. Лечение хиперпролактинемия елиминира хиперандрогения и нормализира функцията на яйчниците.

Антиандроген лекарства: модерно лечение на акне за жени

Андрогени във физиологията на женското тяло
Въпреки факта, че ролята на андрогените в физиологията на женското тяло в сравнение с естроген и прогестерон дал по-малко внимание на тяхното въздействие върху функционирането на почти всички системи на организма и участие в развитието на много патологични състояния, това е много важно и разнообразна.
Чрез свързване към рецепторите на лимбичната система на мозъка, андрогени са оформени либидо, активни действия в агресивност в поведението. Той се среща под действието на растеж андрогени линейни и затваряне епифизата в тръбни кости. Андрогените стимулиране на костния мозък стволови клетки митотичната активност в бъбрека - еритропоетин производството в черния дроб - кръвни протеини. Увеличаване на мускулна маса, растеж на косата, функционирането на апокринните и мастните жлези са андроген-зависими процеси [1-3].

Синтезът на полови стероиди в женското тяло може да бъде описан, както следва. В отговор на стимулиране на лутеинизиращия хормон (LH) в своите хипофизата яйчник tekakletkah андрогени са оформени от холестерол - андростендион (първична овариална андроген) и тестостерон, което под действието на фоликулостимулиращ хормон (FSH) се подлагат на ароматизация в естрогени - естрон и естрадиол в гранулозните клетки на яйчниците. Нарастващият размер на естрадиол на отрицателна механизъм за обратна връзка води до намаляване на освобождаването на FSH, и механизма на положителна обратна връзка - да се увеличи производството на LH. Последно tekakletkami стимулира производството на андрогени, тестостерон голяма част от ензима 5а-редуктаза тип постъпления I в най-активния метаболит - DHT (фигура 1 а.), Което не е ароматизирани с естроген и предизвиква овулация с последващо образуване на жълтото тяло, което произвежда прогестерон.

Някои принос за синтеза на андрогени в женския организъм прави кората на надбъбречната жлеза. В своите основни окото площ синтезирани прекурсорни андрогени - дехидроепиандростерон, които след изомеризация възстановени андростендион в тестостерон. Полови стероиди са междинни съединения при синтеза на надбъбречната глюкокортикоид и минералокортикоиден връзка. В надбъбречните жлези и се образува 90% и 100% degidroepiandrostendiona degidroepiandrostendiona сулфат, които са прекурсори на тестостерон. андрогенно производство в надбъбречните жлези значително увеличен, ако биосинтезата на глюкокортикоиди разбити поради повреда на един от хидроксилазите (адреногенитален синдром). Хиперандрогенизъм възможно с прекомерно стимулиране на половите жлези LH половите жлези произход през тумор tekakletok дегенерация или недостатъчност при ензим 17-OH дехидрогеназа катализира превръщането на тестостерон до естрадиол.

Яйчниците, надбъбречните жлези и периферните тъкани (главно на кожата и мастна тъкан) допринасят за производството на андрогени при жените. Приблизително 25% от дневното количество на тестостерон, произведени в яйчниците, 25% - в надбъбречните жлези и 50% - чрез превръщане на андростендион в периферните тъкани. Дневната производството на андростендион яйчниците и надбъбречните жлези се направи приблизително същия принос. В първата фаза на менструалния производството на андроген надбъбречната цикъл надвишава тази на яйчниците. Както основното производство тяло андроген на узряването на фоликулите са яйчниците.
Основната част на тестостерон, циркулиращи в кръвта (около 80%) е в свързано състояние с пол gormonsvyazyvayuschim глобулин (SGSG), около 19% - в свързано състояние с албумин и само 1% циркулира в свободно състояние. Биологично активни той е свободен и свързан с албумин тестостерон.

хиперандрогения

Хиперандрогенизъм - един от най-честите причини за хронична ановулация (35%) и като следствие - безплодие. В дерматология хиперандрогения е етиологичен патогенезата на акне, себорея и хирзутизъм. Патогенезата на акне се дава на четирите фактора от първостепенно значение. Първоначалната връзка е наследствен хиперандрогения. Това условие може да се прояви като абсолютна увеличаване на броя на хормони (абсолютен хиперандрогенизъм) или под формата на повишена чувствителност на рецепторите за нормално или намалено количество на андроген в тялото (относителна хиперандрогенизъм) на [5-7].
За патологични състояния, които водят до абсолютна хиперандрогения включват:
1. синдром на поликистозни яйчници (централна или овариален произход).
2. яйчниците Gipertekoz (увеличаване на количеството или активността tekakletok).
3. андроген яйчниците или надбъбречните тумори.
4. синдром адреногенитален (вродена надбъбречна хиперплазия).
5. болест или синдром на Кушинг.
6. Нарушение на метаболизма на мазнините.
7. тип 2 захарен диабет.
8. хиперпролактинемия.
9. хипер- или хипотиреоидизъм.
10. Получаване на препарати, притежаващи андрогенна активност.

Най-често срещаните състояния на относителен хиперандрогения. Клетките на мастните жлези - себоцити - тестостерон от ензима 5а-редуктаза тип I протича в най-активния метаболит - дихидротестостерон, който е директен стимулатор на растежа и узряването на себоцити, образуване на себум. Основните причини за относителната хиперандрогения са:
1. увеличава активността на ензима 5а-редуктаза тип I. на
2. Повишена плътност ядрената DHT рецептори.
3. Увеличаването на свободната фракция на тестостерон в кръвта, в резултат на намален синтез SGSG в черния дроб.
По този начин, в патогенезата на акне водеща роля принадлежи хормонални фактори, което води до хипертрофия и повишено функциониране на мастните жлези в фоликуларен Хиперкератозата на микроорганизмите мастните фоликулостимулиращ активиране с последващо възпаление.
Повечето жени забелязват обостряне на акне по време на втората половина на менструалния цикъл. Това се дължи на антагонистичен ефект на естроген и прогестерон на ренин-ангиотензин-алдостеронната система, което води до натрий и задържане на вода в организма. В перифоликулярно кожата оток допринася за стесняване канал на мастните фоликули и да влоши акнето.

Препарати с антиандрогенно действие

Въз основа на основите на етиопатогенезата на акне, за лечение на това заболяване при жените адекватни и трябва да бъдат обосновани патогенетично вещества с потискащ ефект върху държавния хиперандрогения, т.е. антиандрогени.
Сред лекарствата, които влияят на експресията на андрогенизация, най-широко използвани са комбинирани орални контрацептиви (СОС). Всички HEC състои от етинилестрадиол и компонент прогестин. По броя на всички етинилестрадиол КОК са разделени в vysokodozirovannye (50 мг / ден), ниска доза (30-35 мг / ден) и mikrodozirovannye (15-20 мг / ден). Синтетичните прогестини (прогестогени, прогестини), включени в КОК включват производни:
1. тестостерон (19-norsteroidov):
а) съдържа метил група (I, II, III поколение) -
б) не съдържа метил група (диеногест).
2. Прогестеронът (ципротерон ацетат, и т.н.).
3. спиронолактон (дроспиренон).

Най-важният ефект от КОК като контрацептив подтискане на овулацията от отрицателен механизъм за обратна връзка (блокиране на освобождаването на хипоталамуса освобождаващ хормон и гонадотропин от предния дял на хипофизата хормони - FSH и LH). Тъй екзогенно прилаган етинилестрадиол и прогестоген инхибира ендогенното производство на хормони, техните биологични ефекти върху хормон структура са най-близо до действието на ендогенен естроген и прогестерон. Въпреки това, ако фармакодинамичните характеристики като близо етинил естрадиол, прогестин (в зависимост от структури) проявяват свойствата на прогестерон и други фармакологични ефекти.
За етинил естрадиол желаните действия включват: antigonadotropnym (усилване на действието на прогестогени), ендометриална пролиферация и стимулиране на синтеза на протеини в черния дроб (транспортни молекули SGSG по-специално, фактори на кръвосъсирването, HDL апопротеини). Страничните ефекти включват активиране на ренин-ангиотензин-алдостеронната система, последван от натриев и задържане на вода в организма.

Основното действие на синтетичен прогестаген прогестогенът е тяхната активност, която е antigonadotropnym действие секреторен трансформация на ендометриума и поддържането на бременност. Антиестрогенен ефект е да се намали броят на естрогенни рецептори в прицелните органи.
Повечето странични ефекти на прогестини - 19 norsteroidov производни, съдържащи етинилова група, остатъчен андрогенна активност, която се изразява в появата на акне, подобряване на атерогенния кръвна плазма, влошаване глюкозен толеранс и anaboliticheskom ефект.

Механизмите на остатъчен андрогенна активност на прогестини включват:
1. Стимулиране на андроген рецептор поради структурна прилика с дихидротестостерон.
2. Обем на тестостерон от SGSG от bChlshim синтетичните прогестини имат афинитет за транспорт протеин от тестостерон (увеличение в свободна ниво на тестостерон).
3. Инхибиране SGSG синтез в черния дроб (повишени нива на свободен тестостерон).
С оглед на анти-акне действие в дерматологията практика се предпочитат между COC монофазни ниски дози препарати, съдържащи прогестоген с антиандрогенна активност. Тези изисквания са изпълнени препарати "Diana-35" (0.035 мг етинилестрадиол и 2 мг ципротерон ацетат), "Жанин" (0.03 мг етинилестрадиол и 2 мг диеногест) и "Yaryna" (0.03 мг етинилестрадиол и 3 мг дроспиренон), получена фирма "Шеринг" (Германия) и регистрирана в Русия.

Първите КОК с антиандрогенно действие на лекарството е "Даян-50", създадени въз основа на синтезирания Е. Нюман в 1961 ципротерон ацетат. През 1985 г., компанията "на Schering" (Германия) са създадени, "Даян-35" и продукт "Androkur" (10 или 50 мг ципротерон ацетат). Поради уникалните свойства на ципротерон ацетат "Diana-35" е многостепенна антиандрогенно действие (вж. Фиг. 2). Заедно с етинил естрадиол ципротерон ацетат, блокиране на освобождаването на LH от хипофизната жлеза, подтиска производството на андроген в яйчниците. Ципротеронацетат в кръвта, свързан с албумин и не измества тестостерон от свързване с SGSG. Освен това, ципротерон ацетат етинил естрадиол усилва действието отнася до стимулиране на синтеза SGSG черния дроб (намаляване на свободен тестостерон ниво в кръвната плазма). Най-важно свойство на ципротерон ацетат е директна анти-андрогенни ефекти посредством блокиране на периферната андрогенния рецептор и инхибира свързването на DHT на тях. В прицелни органи ципротерон ацетат потиска активността на ензима типа на 5а-редуктаза I (образуване на DHT от тестостерон блокада). Поради периферната действие "Даян-35" инхибира не само андрогени, синтезирано в яйчниците, но също така произвежда в надбъбречните жлези, мастната тъкан и кожата.
Показания за "Diana-35" в акне състояние са както относителната и абсолютната хиперандрогенизъм (поликистозен овариален синдром, вродена надбъбречна хиперплазия, синдром на болестта на Кушинг).
лечение на хирзутизъм, за разлика от акне е продължителен процес и изисква от 6 до 24 месеца. За да се подобри ефективността на лечението се препоръчва комбинирането на "Даян-35" с лекарството "Androkur" "Даян-35" започват да се вземе в първия ден от менструалния цикъл за 21 дни с 7-дневна пауза. Освен това, в рамките на 15 дни от първия етап цикъл в дневна доза от 10-50 мг за постигане на терапевтичен ефект ( "обратен цикличен режим") се определя "Androkur", след това се премести в монотерапия "Diana-35".

През 1995 г. се появи нов CCO, който в допълнение съдържа 0,03 мг етинилестрадиол 2 мг диеногест притежаващи свойства група 19 norsteroidov (гестаген активност) и прогестеронови производни (антиандрогенна активност). В Русия, лекарството е регистриран под името "Жанин". Фармакологични свойства на диеногест в много отношения, подобни на ефекта на естествен прогестерон (висока селективност за свързване с прогестероновия рецептор, липса на неблагоприятни ефекти върху метаболизма). Диеногест гестаген активност се проявява главно периферно действие (силно влияние върху ендометриума и яйчниците при умерена antigonadotropnym активност). За разлика гестагени - 19 norsteroidov производни, съдържащи метилова група при позиция С17, диеногест не влияе на активността на цитохром Р-450 и не смущават метаболизма в черния дроб.

Основно получаване антиандрогенно действие "Жанин" се състои в инхибиране на андроген синтез в яйчниците и инактивиране на ензим типа на 5а-редуктаза I в кожата. В диеногест кръвта свързан с албумин и не измества тестостерон от свързване с SGSG. Освен това, диеногест етинил естрадиол усилва действието отнася до стимулиране на синтеза SGSG черния дроб (намаление в свободна ниво на тестостерон в плазмата). Въпреки диеногест практически няма ефект върху секрецията на гонадотропини.

В края на 90-те години на XX век се синтезира прогестин дроспиренон, който е производно на спиронолактон. Спиронолактон (на руски - veroshpiron "Gedeon Richter", Унгария), като препарат с antimineralocorticoid ефект, има антиандрогенно действие чрез блокиране на периферната андрогенния рецептор (способността на дроспиренон блок андроген рецептори малко по-ниска от ципротерон ацетат). Чужбина спиронолактон регистрирано като анти-андрогенно лекарство в доза от 200 мг при жени над 30 години. Въпреки това, спиронолактон предизвика нарушения в менструалния цикъл, което налага нейното местоназначение акне в комбинация с HEC.

Въз основа на 0,03 мг етинилестрадиол и 3 мг дроспиренон СОС "Yaryna" (в Европа - "Ясмин", Schering, Германия) са допринесли за постигането контрацептив ефект и анти-акне и да се избегне развитието на странични ефекти, които се наблюдават при използването на препарати на базата на спиронолактон. Акне активност "Yaryna" поради неговите преки (блокада дроспиренон андроген рецептори) и непряко (antigonadotropnym активност, стимулиране на етинилестрадиол и дроспиренон синтез SGSG черния дроб, липса на заместване на тестостерон от SGSG от дроспиренон се извършва чрез кръвта в свързана форма с албумин) антиандрогенно действие и потискащия ефект на ренин-ангиотензин-алдостеронната система - (. Фигура 1) алдостерон рецепторна блокада дроспиренон. Последният подготовката на собственост "Yaryna" е много важно, особено при жени, които показват, обостряне на акне по време на втория цикъл половината (поради влошаване на акне перифоликулярно оток) и увеличаване на теглото, поради задържане на течности (вж. фиг. 2). Освен това, указания за използване на лекарството са предменструален синдром (циклично срещащи психологически, поведенчески и физиологични симптоми, свързани също с натриев и задържане на вода в тялото). Латентност на натрий и вода през втората половина на цикъла е причинена от активиране на ренин-ангиотензин-алдостеронната система естрадиол, етинил естрадиол и прогестерон, който е част от КОК.

Двойно-сляпо, рандомизирани проучвания, проведени в чужбина, за да се определи ефективността и безопасността на "Ясмин" в сравнение с други КОК са показали, че в допълнение към сигурен контрацептивен ефект "Ясмин" има анти-акне ефект и помага за намаляване на телесното тегло (поради анти-минералкортикоидната ефект) със средно 1 -2 кг за 6 месеца от лечението. В групите на жените, получаващи COC сравнение, има леко повишение на телесното тегло.
Целта на нашето проучване е да се оцени ефикасността и поносимостта на анти-акне КОК с андрогенна активност при жените с различна тежест на акне и съответно разработването на критерии за избор на метода на лечение в зависимост от тежестта на кожните лезии.

Материал и методи
Ние изследвахме ефекта на анти-акне COC "Даян-35", "Жанин" и "Ясмин" в 86 жени с акне II-III степен на тежест на възраст от 16 до 37-годишна възраст.
В основата на оценка на тежестта на акне е взето класификация, предложен от Американската академия по дерматология (в тази версия):
I степен се характеризира с комедони (отворени и затворени) и 10 papul-
II степен - комедони, папули, 5 pustul-
III степен - комедони, papulopustuleznaya обрив до 5 открити площадки
IV степен се различава ясно изразен възпалителен отговор в дълбоките дермата да образуват множество болезнени възли и кисти.

Първата група на наблюдение (след това разделен на 2 подгрупи) се състои от 68 жени на възраст 16 до 37 години с акне II или III тежест и процес локализация на лицето и тялото, лекувани в продължение на 6 месеца акне терапия КОК. Всяка подгрупа са включени 22 жени с етап III и 12 жени с клас II акне тежест. Първата подгрупа на жени, лекувани с "Даян-35", втори подгрупа - ". Жанин"

Втората група на проследяване е 18 жени на възраст от 19 до 34-годишна възраст с акне II-III степен на тежест, да се отбележи, обостряне на акне, че през втората половина на цикъла. В рамките на 6 месеца, пациентите са получавали лечение с против акне "Yaryna".
Всеки от трите лекарства се прилага в продължение на 6 месеца, съгласно стандартната схема: всички жени преди СОС в 1-ви ден на менструацията е HCG-тест (хуманно хорионгонадотропин - човешки хорионгонадотропин) със сутрешна урина и при негативен резултат зае първото хапче на лекарството , През следващите 20 дни, лекарството се приема по едно и също време на деня. Рецепция след всяка опаковка започва след 7-дневна пауза, по време на който е имало menstrualnopodobnoe кървене.

Динамиката на броя отворени и затворени комедони, папули, пустули се оценява преди лечението, след 3 и 6 месеца. В определено време, заедно с изчисляване на акне елементи процедура, извършвани за определяне на нивото на секреция на себум (USKS) с помощта на инструмента "Sebumeter SM 810" ( "Кураж + Khazaka електронен GmbH", Германия). Принципа на работа на устройството се базира на количествено определяне на себум чрез фотометрия. Нормално USKS е 60-90ґ10-6 г / см2.
Всички жени анализирани преди лечение гинекологични история (възраст при първа менструация, брой раждания, аборти), менструални функция е оценена по време на последните 6 месеца (епизоди на аменорея, дисменорея, разпределение mezhtsiklicheskie), инспектират млечните жлези и гениталиите. В края на терапията, преглед на таза се повтаря.

Всички жени преди лечението и след това се извършва цитология епител на вагиналната част от шийката на матката, за да се премахнат морфологични белези, които характеризират процесите на дисплазия (цитонамазка). Резултатите се оценяват по 5-точкова скала: 1 - норма, 2 - леко дисплазия, 3 - умерено дисплазия, 4 - тежка дисплазия, 5 - карцином ин ситу

Критерии за изключване за КОК са: наличието на тромбоза в момента или в anamneze- диабет с васкуларна oslozhneniyami- тежко чернодробно заболяване от различен произход (включително тумори) - хормон-зависими злокачествени заболявания на половите органи и млечните жлези или се подозира, NIH ендометриоза различна локализация - необяснимо вагинално кървене geneza- бременност и гърдата vskarmlivanie- свръхчувствителност към някоя от съставките на preparata- възраст над 35 години (пушенето повече от 10 цигари на Ден - 30 години) - няма ефект върху акне за всички КОК са както по-рано с противозачатъчни или терапевтични цели.